筆者在對某婦幼保健院的審計(jì)過程中，通過計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)，對海量的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選分析，取得了較好的效果。該醫(yī)院財(cái)務(wù)軟件為用友U8財(cái)務(wù)軟件，數(shù)據(jù)大小為101MB。業(yè)務(wù)系統(tǒng)軟件為深圳市天方達(dá)科技發(fā)展有限公司開發(fā)的HIS系統(tǒng)，后臺數(shù)據(jù)庫SQL-SERVER，記錄數(shù)約1200萬條，數(shù)據(jù)總大小2.03G。

 

　　1.冒名看病

 

　　審計(jì)思路：根據(jù)婦幼保健院的婦幼醫(yī)院屬性，審計(jì)人員懷疑其收費(fèi)中可能存在以患者男家屬身份騙取醫(yī)保資金的行為。即未參加醫(yī)保的患者以已參加醫(yī)保的人名義開具處方或報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，主要表現(xiàn)在夫妻、子女關(guān)系之間。因此，我們可以通過查找“男性做婦科項(xiàng)目”來審查是否存在冒名看病騙取醫(yī)保資金的行為。

 

　　審計(jì)步驟：

 

　　把住院登記表信息和住院收費(fèi)明細(xì)表收費(fèi)關(guān)聯(lián)，使住院收費(fèi)明細(xì)表字段附帶病人性別或相關(guān)婦科疾病，根據(jù)此表查詢疑點(diǎn)項(xiàng)目，

 

　　使用語句：

 

　　SELECTa.[住院號]

 

　　,a.[姓名]

 

　　,a.[單價(jià)]

 

　　,a.[數(shù)量]

 

　　,a.[金額]

 

　　,a.[項(xiàng)目名稱]

 

　　,a.[處方號]

 

　　,a.[賬單日期]

 

　　,a.[省項(xiàng)目編碼]

 

　　,b.性別

 

　　FROM[保健院結(jié)果].[dbo].[基礎(chǔ)表_住院費(fèi)用明細(xì)]a

 

　　leftjoin

 

　　[保健院結(jié)果].[dbo].[基礎(chǔ)表_住院登記信息]b

 

　　ona.住院號=b.住院號

 

　　where

 

　　性別LIKE'男'AND

 

　　(項(xiàng)目名稱LIKE'%婦%'OR項(xiàng)目名稱LIKE'%子宮%'

 

　　OR項(xiàng)目名稱LIKE'%卵巢%'OR項(xiàng)目名稱LIKE'%陰道%'

 

　　OR項(xiàng)目名稱LIKE'%胎兒%'OR項(xiàng)目名稱LIKE'%胎心%'

 

　　OR項(xiàng)目名稱LIKE'%死胎%'OR項(xiàng)目名稱LIKE'%催產(chǎn)%'OR項(xiàng)目名稱LIKE'%引產(chǎn)%'

 

　　OR項(xiàng)目名稱like'%流產(chǎn)%'OR項(xiàng)目名稱like'%接生%'OR項(xiàng)目名稱like'%刨%'

 

　　)

 

　　2．門診超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

 

　　審計(jì)思路：通過對門診收費(fèi)表單價(jià)與河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表的對比，篩選出門診收費(fèi)表中單價(jià)大于河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的項(xiàng)目并對數(shù)量進(jìn)行合計(jì)，計(jì)算出門診多收費(fèi)金額。

 

　　審計(jì)步驟：

 

　　步驟一：還原某婦幼保健院2015年業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫，分別導(dǎo)入門診數(shù)據(jù)、住院數(shù)據(jù)、藥房出入庫數(shù)據(jù)、藥庫出入庫數(shù)據(jù)。

 

　　步驟二：由于某縣發(fā)改委對某縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了部分調(diào)整，因此直接在河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表上對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后導(dǎo)入到數(shù)據(jù)庫。

 

　　步驟三：對門診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)單價(jià)和河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表對比，得出多收費(fèi)差額，根據(jù)多收費(fèi)的數(shù)量，計(jì)算出多收費(fèi)總額。

 

　　相關(guān)語句：

 

　　select

 

　　(((selectcast(單價(jià)asdecimal(8,1)))-(selectcast(b.縣價(jià)asdecimal(8,1))))*(selectcast(數(shù)量asdecimal(8,1))))多收金額,

 

　　收據(jù)號,姓名,單價(jià),b.縣價(jià),數(shù)量,金額,應(yīng)收金額,a.項(xiàng)目名稱,a.收費(fèi)日期,a.省項(xiàng)目編碼

 

　　into項(xiàng)目費(fèi)用超收明細(xì)

 

　　fromdbo.dbo.基礎(chǔ)表_門診費(fèi)用明細(xì)信息aleftjoin[zhuyuan].[dbo].dbo.基礎(chǔ)表_河南省醫(yī)療項(xiàng)目目錄b

 

　　ona.省項(xiàng)目編碼=b.編碼

 

　　whereb.編碼isnotnulland(selectcast(單價(jià)asdecimal(8,1)))>(selectcast(b.價(jià)格asdecimal(8,1)))

 

　　3．違規(guī)收取降溫費(fèi)或取暖費(fèi)

 

　　審計(jì)思路：根據(jù)其住院數(shù)據(jù)分析其是否有夏季收取取暖費(fèi)、冬季收取降溫費(fèi)的情況。

 

　　相關(guān)語句：

 

　　select

 

　　(((selectcast(單價(jià)asdecimal(8,1)))-(selectcast(b.縣價(jià)asdecimal(8,1))))*(selectcast(數(shù)量asdecimal(8,1))))多收金額,

 

　　收據(jù)號,姓名,單價(jià),b.縣價(jià),數(shù)量,金額,應(yīng)收金額,a.項(xiàng)目名稱,a.收費(fèi)日期,a.省項(xiàng)目編碼

 

　　into項(xiàng)目費(fèi)用超收明細(xì)

 

　　fromdbo.dbo.基礎(chǔ)表_門診費(fèi)用明細(xì)信息aleftjoin[zhuyuan].[dbo].dbo.基礎(chǔ)表_河南省醫(yī)療項(xiàng)目目錄b

 

　　ona.省項(xiàng)目編碼=b.編碼

 

　　whereb.編碼isnotnulland(selectcast(單價(jià)asdecimal(8,1)))>(selectcast(b.價(jià)格asdecimal(8,1)))

作者：中牟縣審計(jì)局 張笑