天津市醫(yī)保局 天津市財政局 天津市人社局 天津市衛(wèi)生健康委 天津市稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)《<天津市職工生育保險規(guī)定>實施細(xì)則》的通知

津醫(yī)保規(guī)[2022]4號          2022-12-23

各區(qū)醫(yī)保局、財政局、人社局、衛(wèi)生健康委、稅務(wù)局，各有關(guān)單位：

　　為貫徹落實《天津市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市職工生育保險規(guī)定的通知》(津政辦規(guī)〔2022〕18號)，切實維護職工的合法權(quán)益，我們制定了《<天津市職工生育保險規(guī)定>實施細(xì)則》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

天津市醫(yī)保局 天津市財政局 天津市人社局

天津市衛(wèi)生健康委 天津市稅務(wù)局

2022年12月23日

　　(此件主動公開)

《天津市職工生育保險規(guī)定》實施細(xì)則

　　第一條 參加職工生育保險的靈活就業(yè)人員是指無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。

　　第二條 殘疾退役軍人、自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部、逐月領(lǐng)取退役金退役軍人參保人員按規(guī)定參加職工生育保險。

　　第三條 用人單位上年度職工月平均工資在計算時，低于本市社會保險繳費基數(shù)最低標(biāo)準(zhǔn)的，按照本市社會保險繳費基數(shù)最低標(biāo)準(zhǔn)計算;高于本市社會保險繳費基數(shù)最高標(biāo)準(zhǔn)的，按照本市社會保險繳費基數(shù)最高標(biāo)準(zhǔn)計算。

　　第四條 靈活就業(yè)人員參加職工生育保險在按月繳費基礎(chǔ)上，也可以按季、半年、年繳納職工生育保險費。

　　第五條 靈活就業(yè)人員在繳納職工生育保險費后，在進入待遇享受期之前，可以申請退費。具體退費條件比照職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行。

　　第六條 參保人員中斷繳費后發(fā)生的生育醫(yī)療費用職工生育保險待遇判斷條件比照職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行。中斷繳費后待遇享受的主要情形包括：

　　(一)用人單位和連續(xù)繳費滿六個月的靈活就業(yè)人員，中斷繳費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。超過三個月的，補繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

　　(二)靈活就業(yè)人員在待遇等待期中斷繳費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并足額補繳的，待遇等待期連續(xù)計算。超過三個月的，自恢復(fù)正常繳費當(dāng)月起重新計算等待期，再次連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。

　　(三)參保人員辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)前后，已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險兩年及以上(不含補繳)且中斷繳費三個月內(nèi)重新參加本市職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，自參保繳費之月起享受待遇;超過三個月的，設(shè)置六個月等待期，等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

　　(四)參保人員與用人單位終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后三個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參保繳費的，自參保繳費當(dāng)月起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

　　(五)其他職工基本醫(yī)療保險判斷規(guī)則。

　　第七條 生育的醫(yī)療費用是指產(chǎn)前檢查費、分娩期間醫(yī)療費用，具體包括：藥費、檢查費、治療費、手術(shù)費、材料費等。計劃生育的醫(yī)療費用包括參保人員實施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育術(shù)和復(fù)通術(shù)等所發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　第八條 生育津貼是指參保女職工按國家規(guī)定在享受產(chǎn)假等期間應(yīng)獲得的生活費用。難產(chǎn)主要包括女職工生育時采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)、臀位助娩和剖宮產(chǎn)的情形(無醫(yī)學(xué)指征，而因社會、個人因素由職工個人要求實施的剖宮產(chǎn)除外)。

　　第九條 生育期間出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥包括計劃生育手術(shù)并發(fā)癥、分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥或合并內(nèi)科外科疾病。參保人員妊娠期間因保胎治療和期待療法發(fā)生的醫(yī)療費用，職工生育保險和基本醫(yī)療保險不予支付。

　　第十條 參保人員境外發(fā)生的生育的醫(yī)療費用及計劃生育的醫(yī)療費用，職工生育保險基金不予支付。生育津貼按照本市職工生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　在港澳特區(qū)和臺灣發(fā)生的相關(guān)費用參照本條款規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條 職工生育保險報銷藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍按照《天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

　　第十二條 職工生育保險的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，主要指生育的醫(yī)療費和計劃生育的醫(yī)療費等費用的項目名稱、支付方式(包括按限額支付、按定額支付、按項目支付等)、支付標(biāo)準(zhǔn)或比例(詳見附件)。

　　第十三條 參保人員妊娠28周(含)以上采取腔內(nèi)注射、水囊引產(chǎn)、藥物引產(chǎn)等引產(chǎn)方式終止妊娠的，對應(yīng)規(guī)定的引產(chǎn)、自然分娩、人工干預(yù)分娩、單純剖宮產(chǎn)等支付項目，確定相應(yīng)的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十四條 參保人員終止妊娠或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)時出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥的，發(fā)生的醫(yī)療費用參照分娩期生育并發(fā)癥或分娩期內(nèi)合并內(nèi)外科疾病有關(guān)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第十五條 進入退出企業(yè)職工托管中心的職工，不繳納職工生育保險費，其生育的醫(yī)療費和計劃生育的醫(yī)療費按照職工生育保險有關(guān)規(guī)定報銷，不享受生育津貼。

　　第十六條 職工基本醫(yī)療保險基金和職工生育保險基金合并建賬和核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度。合并征收的職工基本醫(yī)療保險費按規(guī)定繳入國庫，并及時劃入財政專戶。

　　第十七條 根據(jù)職工生育保險實際籌資費率測算職工生育保險基金收入，合理掌握生育保險基金收支運行、待遇享受人數(shù)、待遇支付等情況。同步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支分析，科學(xué)掌握城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用支出情況。

　　第十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)置“生育待遇支出”科目，用以職工生育保險生育醫(yī)療費用支出和生育津貼支出記賬使用。

　　第十九條 職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施后，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程，并充分利用醫(yī)療保障信息平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。

　　第二十條 市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議時，要將生育服務(wù)有關(guān)要求增加到協(xié)議內(nèi)容。市結(jié)算中心要將生育醫(yī)療費用納入智能審核范圍，并加強對按限額支付、按定額支付下參保人員醫(yī)保政策報銷范圍外(除床位費)個人負(fù)擔(dān)的考核，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為。

　　第二十一條 生育保險妊娠登記的具體辦理辦法：參保人員懷孕后到基層定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)辦理生育保險妊娠登記，并登記本人實際生育孩數(shù)，無法聯(lián)網(wǎng)獲取實際生育孩數(shù)或獲取實際生育孩數(shù)不準(zhǔn)的，本人可以提供相關(guān)材料佐證。因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)辦理的，可到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

　　第二十二條 對產(chǎn)前檢查費、部分計劃生育的醫(yī)療費用實行按限額支付，對自然分娩、人工干預(yù)分娩、剖宮產(chǎn)不伴其他手術(shù)實行按定額支付，相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)包括全程醫(yī)療費用(不含自費的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施)。參保人員發(fā)生醫(yī)療費用超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，定點醫(yī)療機構(gòu)另行向參保人員收取;低于按限額支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生費用結(jié)算;低于按定額支付標(biāo)準(zhǔn)部分，定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用。

　　第二十三條 參保人員的生育和孕產(chǎn)期檢查應(yīng)當(dāng)按照《天津市實施〈中華人民共和國母嬰保健法〉辦法》、《市衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)天津市孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范的通知》(津衛(wèi)婦幼〔2016〕104號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員實施剖宮產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)按照規(guī)定嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，切實減少非必須剖宮產(chǎn)手術(shù)。

　　第二十四條 本實施細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期5年。《市人力社保局 市衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)天津市職工生育保險規(guī)定實施細(xì)則的通知》(津人社規(guī)字〔2017〕1號)廢止。

　　稅 屋附件：

職工生育醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)

　　備注：

　　〔1〕人工干預(yù)分娩包括：產(chǎn)鉗術(shù)、臀位牽引(助娩)術(shù)、胎頭吸引術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、手取胎盤術(shù)、毀胎術(shù)。

　　〔2〕分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥是指從分娩開始，到本次分娩結(jié)束期間出現(xiàn)下列情況：子宮破裂;羊水栓塞;前置胎盤、胎盤粘連或植入需采取急救止血治療者;產(chǎn)后出血;會陰Ⅲ度及復(fù)雜裂傷行縫合術(shù)的;妊娠期高血壓疾病中的重度子癇前期和子癇;HELLP綜合征;胎盤早剝;膽汁淤積癥;妊娠期脂肪肝;溶血尿毒綜合癥。

　　〔3〕高危人工流產(chǎn)是指需要住院實施人工流產(chǎn)的下列情況：年齡小于20歲或大于50歲流產(chǎn)的;半年內(nèi)有終止妊娠或1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史的;1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的;產(chǎn)后1年之內(nèi)尚在哺乳期的;生殖器畸形或合并盆腔腫物的;有子宮或子宮頸穿孔史的;帶器妊娠的;子宮位置高度傾屈或暴露宮頸困難的;既往妊娠有胎盤粘連及大出血的;脊柱、下肢、盆腔病變不能采取膀胱截石臥位的;有出血性疾病史的;有多次剖宮產(chǎn)史。

　　〔4〕計劃生育手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)由市或區(qū)衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)認(rèn)定，并開具鑒定結(jié)論。